Infections urinaires et retenue urinaire

Infection urinaire récidivante

 

Définition :

On définit les cystites récidivantes par la survenue d'au moins 4 épisodes d’infection urinaire durant une période de 12 mois consécutifs.

La moitié des femmes sont touchées par une infection urinaire au cours de leur vie. Il existe une récidive chez 20 à 30% des femmes qui ont eu une cystite aigue. Parmi elles, 25% feront des infections urinaires récidivantes. Cette pathologie a un réel impact sur la qualité de vie des patientes.

 

Cystite simple, cystite compliquée ou cystite récidivante :

La cystite est une infection de la vessie qui peut survenir isolément ou en association avec une infection d’un organe parenchymateux : prostate (prostatite), épididyme (épididymite), testicule (orchite) ou rein (pyélonéphrite).

Une cystite aiguë, lorsqu’il s’agit d’un épisode isolé chez une femme adulte par ailleurs en bonne santé, non ménopausée et non enceinte, est généralement considérée comme non compliquée.

Dans tous les autres cas, on parle de cystite compliquée et en particulier lorsque d’autres organes sont impliqués, lorsqu’ils existent des anomalies anatomiques ou certains comorbidités, en cas de cystite chez la femme ménopausée, chez une femme enceinte ou chez un homme.

La cystite récidivante est définie par une succession d’épisodes infectieux. De façon consensuelle, le nombre des épisodes doit être supérieur ou égal à quatre par an pour que l’on puisse établir ce diagnostic.

 

Colonisation :

L’urine est normalement stérile. Néanmoins, les infections urinaires sont les plus fréquentes parmi toutes les infections bactériennes, car l’urine peut être un excellent milieu de culture.

La colonisation survient, lorsqu’un micro-organisme, le plus souvent d’origine intestinale atteint la vessie par voie ascendante et commence à se multiplier.

Néanmoins, la présence de bactéries ne signifie pas forcément infection. En effet, des germes peuvent être présents dans les voies urinaires, sans qu’il y ait une agression vis-à-vis des tissus. Dans ces cas, le sujet est asymptomatique. Pour décrire cette situation, actuellement on parle de colonisation.

 

Symptômes :

Lorsque les micro-organismes stimulent une réponse de l’hôte ils entraînent une réaction inflammatoire. La cystite est caractérisée par la présence de troubles mictionnels sous forme de pollakiurie, impériosités, brûlures mictionnels, douleurs sus-pubiennes. Une hématurie ou des urines troubles, malodorantes sont fréquemment associées. La cystite n’entraîne pas de fièvre.

L’élément essentiel du diagnostic est l’examen des urines de milieu de jet.

Contrairement à un premier épisode de cystite simple où une bandelette urinaire est suffisante, la clef du diagnostic est l’examen cytobactériologique des urines. En effet, la récidive peut être liée à la résistance aux antibiotiques prescrits à titre empirique.

 

Facteurs de risques :

  • Femme jeune :

Fréquence des rapports sexuels

Utilisation de spermicides

1 ère IU avant l’âge de 15 ans

Antécédents d’IU chez la mère

 

  • Femme ménopausée 

Prolapsus vésical

Incontinence urinaire

Résidus post mictionnel

Déficit en œstrogènes

Débit urinaire

Groupe sanguin : Les femmes qui ne secrètent pas d’antigènes de groupe sanguin expriment sur leurs cellules urothéliales du sialosyl galactosylgloboside qui correspondent aux sites d’adhésion des pilosités de l’Escherichia coli.

 

  • Chez la femme

La faible longueur de l’urètre favorise la colonisation de la vessie par voie ascendante en particulier lors des rapports sexuels.

Le prolapsus qui peut entraîner une mauvaise vidange de la vessie prédispose également à l’infection.

Lors de la grossesse, la compression extrinsèque des uretères par l’utérus entraîne une stase urinaire dans l’uretère et les cavités pyélocalicielles.

 

  • Chez l’homme

Chez l’homme jeune, les infections vésicales sont exceptionnelles grâce à la longueur plus importante de l’urètre et aux secrétions prostatiques. En revanche, chez l’homme plus âgé, un adénome ou un cancer prostatique associé à un résidu constitue un terrain favorisant les infections.

 

  • Dans les deux sexes

Une mauvaise vidange vésicale, consécutive à une vessie neurologique peut être à l’origine la stase urinaire. Chez le diabétique, la présence de glucose dans les urines représente un excellent milieu de culture pour les microbes.

 

 

Interrogatoire :

  • Antécédents familiaux d’IU, antécédents personnels de lithiase, incontinence urinaires, toutes pathologie urologique, chirurgie abdominale pelvienne, diabète
  • Symptômes
  • Fréquence
  • Ménopause
  • Relations sexuelles et corrélations aux cystites
  • Nombre de partenaires
  • Contraception et spermicides
  • Antibiothérapies antérieures
  • Examen clinique : examen pelvien à la recherche d’un prolapsus et examen de l’urètre

 

 

Les germes en cause :

Pour des raisons de proximité anatomique, la majorité des infections vésicales est liée à l’Escherichia Coli qui fait partie de la flore intestinale physiologique. Cette bactérie est responsable de 75 à 90% des cystites. D’autres germes peuvent être mis en cause : Entérocoques, Proteus, Klebsielle, Pseudomonas, Staphylocoque saprophyticus, Streptocoque etc.

Une étape essentielle de l’infection est l’adhérence bactérienne à la muqueuse vésicale. Certains micro-organismes et en particulier l’Escherichia coli possèdent des adhésines matérialisés par des pilosités à leur surface.

 

Le volume du flux urinaire joue un rôle essentiel dans le mécanisme de défense. Plus la diurèse est importante, plus les éventuels micro-organismes se retrouvent dilués. En plus, si les mictions sont plus fréquentes suite à un remplissage vésical rapide, les germes sont expulsés avant de pouvoir se multiplier. En pratique, la diurèse optimale doit dépasser 1.5 litres par jour, les vidanges doivent être régulières et complètes environ toutes les trois heures. Bien entendu, l’existence d’un résidu post-mictionnel et tout autre type de stase urinaire (cystocèle, diverticule de vessie, ureterocèle, hydronéphrose) constitue un « réservoir » et représente un terrain de prédilection à l’infection urinaire.

 

(Des facteurs génétiques jouent aussi un rôle dans la prédisposition aux infections urinaires. Les femmes qui ne secrètent pas d’antigènes de groupe sanguin expriment sur leurs cellules urothéliales du sialosyl galactosylgloboside qui correspondent aux sites d’adhésion des pilosités de l’Escherichia coli.)

 

 

Interprétation des résultats :

L’ECBU permet d’affirmer une infection lorsqu’une bactériurie monomicrobienne est présente avec un nombre de colonies supérieur à 10^4/ml, associé à une leucocyturie significative, c'est-à-dire supérieure à 10 000/ml. La présence de plusieurs espèces de germes est souvent en rapport avec une contamination, dans ce cas, l’ECBU doit être refait, si possible par sondage vésical.

Il faut être extrêmement prudent face à une patiente qui présente des signes de cystite sans que l’ECBU soit positive. Dans ce cas, il faut en premier lieu éliminer une tumeur de vessie ou un carcinome in situ ; d’autres pathologies tels que la cystite interstitielle ou cystite radique peuvent également expliquer les symptômes.

 

Souvent, les cystites récidivent, car l'on a omis d’identifier leur étiologie. L’infection qui récidive malgré l’efficacité initiale du traitement antibiotique doit faire évoquer la présence d’un réservoir bactérien, tel qu’une lithiase, une anomalie anatomique ou fonctionnelle surtout si elle est responsable d’une stase urinaire. Souvent, c’est un foyer gynécologique qui explique la réinfection de la vessie. Dans ces situations, un bilan radiologique (échographie, ASP, urographie intraveineuse, rectocolpocystogramme) ou endoscopique (cystoscopie) adaptée au tableau clinique peut s’avérer nécessaire.

 

Traitement :

  • Règles d’hygiène :

En premier lieu, l’interrogatoire vérifiera le respect d’un certain nombre de règles d’hygiène. Les cystites récidivantes sont souvent déclenchées par les rapports sexuels. Si une telle relation cause à effet peut être démontrée, on conseillera d’abord à la patiente d’uriner après chaque rapport. Si cette mesure s’avère inefficace, une antibioprophylaxie après chaque rapport est recommandée.

La consommation abondante de boissons augmente le flux urinaire qui aura pour effet une diminution de la charge bactérienne. La patiente est aussi incitée à ne pas se retenir trop longtemps et à uriner dès que le besoin se ressent.

L’irrigation vaginale doit être proscrite de l’hygiène génitale. On s’assurera également que la patiente respecte le sens d’essuyage après les selles qui doit se faire d’avant en arrière.

Chez les femmes ménopausées un traitement hormonal substitutif (le plus souvent local) peut se discuter.

 

  • Traitement antibiotique :

Dans le cadre des cystites récidivantes, chaque nouvelle crise doit être traitée en préférant un traitement « long » de 5 à 7 jours. En effet, il a été montré qu’un traitement long est plus efficace dans ce contexte que le traitement court ou le traitement minute prescrit habituellement pour les cystites aiguës simples.

Le traitement de la crise de cystite est plus optimal, lorsqu’il est débuté de façon précoce. Il est recommandé de commencer le traitement dès que les symptômes sont ressentis.

 

Une fois la crise aiguë passée, il est logique d’envisager une stratégie de prévention des récidives. L’efficacité d’une antibiothérapie prophylactique prolongée à petites doses à prendre au coucher a maintenant été bien documentée. Globalement, la fréquence des récidives est divisée par huit par rapport à la période précédent traitement. La durée du traitement est d’au moins 6 mois, quelquefois un an. Néanmoins, à l’arrêt du traitement deux tiers des femmes récidivent dans les 3-4 mois.

 

Selon les recommandations du Comité d’Infectiologie de l’Association Française d’Urologie, mise à jour en 2007, plusieurs protocoles sont envisageables.

Cotrimoxazole un comprimé de 400 mg trois fois par semaine

Nitrofurantoine un comprimé de 50 mg par jour

Fosfomycine trometanol 3 g tous les 10 jours

Norfloxacine un 200 mg (un demi comprimé) tous les jours

 

  • Traitement par canneberge :

Les vertus anti-infectieuses de la canneberge sont depuis longtemps connues.

Récemment, la molécule responsable des propriétés antibactériennes a été identifiée. Il s’agit d’un type particulier de tannin : la pro anthocyanidine. En se fixant sur les filaments d’adhésines, et plus particulièrement sur ceux de l’Escherichia coli, les PAC de la canneberge empêchent les bactéries d’adhérer à la muqueuse vésicale. Ainsi, ces bactéries sont naturellement éliminées avec la miction. La quantité de canneberge absorbée est fondamentale, elle doit dépasser 36 mg par jour. On recommande aux patients deux prises quotidiennes, la durée de la cure est de 3 mois à un an ou plus. L’efficacité a été statistiquement prouvée.

 

Le suivi des patientes qui sont sujettes aux récidives comprend une évaluation de la diurèse quotidienne et chaque récidive doit être documentée pour identifier une éventuelle résistance antimicrobienne Il est aussi indispensable d’éliminer toute autre cause organique pouvant être à l’origine des infections récidivantes.

 

 

La Retenue Urinaire: 

Physiologiquement, nous urinons 5 à 6 fois par jour, même en buvant peu (moins de 1 litre). 

La vessie est un muscle, qui peut apprendre à se distendre  et donc à contenir une grande quantité d'urine.

Lorsque l'on se retient d'uriner, on utilise le sphincter du méat urinaire pour éviter le fuites d'urine et si l'on se retient encore, il faudra engager une partie du muscle du périnée pour qu'il n'y ait pas de fuite. Ainsi, si une femme fait 2 mictions par jour, le muscle du périnée est contracté une grande partie de la journée et donc peut engendrer des douleurs pendant les rapports car il aura du mal à se relacher. 

Lorsque cette patiente va apprendre à relacher son périnée, elle aura certainement plus envie d'aller uriner et devra bien suivre ses nouvelles envies.