Schéma de la vascularisation des ovaires et de l’utérus

LES VARICES VULVAIRES :

•  Définition :

Ce sont des dilatations veineuses des veines génitales (utérus, ovaires) dans leur partie, terminales et/ou développées à partir des veines drainant les autres viscères pelviens ou la paroi pelvienne.

On observe alors une dilatation anormale du réseau veineux des lèvres internes et externes de la vulve.

La dilatation est bleutée, à parois molle, dépressible et le plus souvent unilatérale.
Les veines se dilatent et deviennent tortueuses : cette modification est irréversible.

Les varices pelviennes peuvent générer des douleurs pelviennes à long terme (chroniques).
Il existe deux formes de varices pelviennes :
- Asymptomatiques : sans conséquences et ne doivent pas être traitées.
- Symptomatiques : proposition de prise en charge

•  Physiopathologie :

Sous l’action des hormones de la grossesse, notamment les œstrogènes, ou lors de la ménopause, la paroi des veines perd ses propriétés de soutien. On observe une désorganisation tissulaire qui fait que les valvules qui poussent le sang vers le cœur ne jouent plus complètement leur rôle. Ces valvules permettent normalement la circulation du sang vers le cœur tout en empêchant le reflux. Les valvules étant défaillantes, on observe une stagnation du sang et une dilatation des vaisseaux.

•  Diagnostic :

Le diagnostic se fait à l’interrogatoire, puis avec un examen de la vulve et une palpation. On pourra demander à la patiente de pousser ou de réaliser la manœuvre de Valsalva pour faire gonfler la varice si besoin.
Pensez à faire un examen clinique debout si vous ne voyez rien.

•  Varices et Grossesse :

Lors de la grossesse il faut rechercher des varices associées au niveau du périnée, des fesses et des membres inférieurs :

1. Ces lésions apparaissent le plus souvent pendant la grossesse.
2. Elles peuvent persister après l’accouchement.
3. Elles apparaissent classiquement au 5ème mois de la deuxième grossesse.
4. Le plus souvent, ces varices s’affaissent très rapidement après l’accouchement pour disparaitre en 3 à 5 semaines.
5. Elles peuvent être asymptomatiques.
6. Elles sont présentes chez 10% des femmes enceintes.
7. Très rarement, les varices vulvaires se compliquent de thromboses et de ruptures traumatiques ou spontanées, qui ne sont en général pas source d’hémorragie importante.
8. On peut rassurer la patiente car une varice n’empêche pas un accouchement par les voies naturelles et ne majore pas le risque d’hémorragie s’il y a une déchirure ou une épisiotomie.

•  Prise en charge

Pendant la grossesse, le traitement se limite le plus souvent à de simples gestes :

- Utilisation de veinotoniques : sont aussi appelés phlébotropes ou veinoactifs : Ils sont efficaces dans les douleurs liées à l’insuffisance veineuse chronique superficielle.
Ils permettent un renforcement de la paroi veineuse.
Les veinotoniques ne préviennent pas de l’évolution défavorable de la maladie variqueuse.

- La compression : L’utilisation de la culotte de contention.
Cette culotte se place sur les sous-vêtements, dès le matin ou au cours de la journée. Elle se place sur le sous-vêtement et sous les habits.
Elle crée une compression mécanique. Il est important de prendre la taille que l’on fait au moment où on l’achète car elle va évoluer avec le temps. Cette culotte pourra être utilisée pendant la grossesse et le post partum. Elle servira aussi lors d’une éventuelle prochaine grossesse.
Il faut rassurer la patiente et l’informer sur les varices vulvaires et leurs prises en charge, des solutions existent !

Si les douleurs persistent et qu’elles sont à l’origine d’une gêne fonctionnelle (douleurs, dyspareunie...), il peut être nécessaire de scléroser ou de ligaturer.
Il faudra réaliser une phlébographie.
La prise en charge se fera grâce à une embolisation.

- Embolisation : on « colle » les varices grâce à une colle synthétique ou on les oblitère par coils, ressorts en platine fibrés équivalent à des clips utilisés en chirurgie.
Les complications sont très rares.
Les résultats sont remarquables si les indications sont bien posées et le traitement complet.

Le but de l’embolisation des varices pelviennes est d’empêcher le sang de stagner dans le bas ventre en bouchant les varices. Cela permet au sang de se rediriger vers des veines normales.
C’est un traitement non invasif qui est pratiqué en ambulatoire.

Résultats

• 75-90% d’amélioration dont 50% de disparition.
• Procédures itératives (contrôle phlébographie à 6 mois).
• Complications : hématome, extravasation, embolie, TVP.Douleurs post-traitement : anti-inflammatoire systématique pendant 1 sem.

LE SYNDROME DE CONGESTION PELVIENNE :

•  Définition :

C’est une insuffisance veineuse pelvienne pouvant être primaire ou secondaire, avec une présentation sous forme de syndrome douloureux pelvien chronique.
Les symptômes sont :

1. Douleurs pelviennes sourdes et lancinantes
2. Variables en intensité
3. Parfois très invalidantes
4. Diffuses ou localisées
5. Aggravées par la station debout prolongée
6. En fin de journée (horaire vasculaire !!!)
7. La semaine précédant les règles

•  Fréquence :

• 1/3 multipare
• 27% des consultations en gynécologie

Il existe une association fréquente avec règles douloureuses et des douleurs pendant ou immédiatement après les rapports sexuels.
Non reconnus, ces troubles conduisent à l’anxiété, la dépression, à des problèmes relationnels de couple.
Les varices pelviennes entourent l’ovaire et peuvent aussi pousser sur la vessie et le rectum, cela produit ces symptômes :

- Aggravation de l’incontinence d’effort et troubles urinaires à type de pollakiurie.
- Infection urinaire récidivante.
- Aggravation des symptômes associés au syndrome du côlon irritable.

On peut trouver des extensions :
Extension à la cuisse : douleurs de la hanche, des sensations de lourdeurs des jambes et
même des varices des membres inférieurs qui récidivent.
Extension à la vulve : varices vulvaires avec excitation génitale persistante.

•  Diagnostic :

Le diagnostic peut être difficile du fait du tableau clinique peu spécifique et d’un nombre important de diagnostics différentiels.
L’échographie avec étude doppler est un excellent examen de première intention. L’IRM peut s’avérer intéressante devant la présence d’un tableau douloureux pelvien chronique sans éléments d’orientation évident à l’interrogatoire, puisqu’elle permet d’explorer un très grand
nombre de pathologies gynécologiques.

•  Prise en charge :

Au même titre que les varices vulvaires, les mêmes prises en charge pourront être
envisagées : contention, veinotoniques, embolisation.